A população idosa já representa mais de 14% do total de beneficiários de plano de saúde no Brasil. A legislação assegura a esse grupo de consumidores uma série de garantias para terem acesso aos cuidados de saúde adequados. Para não ser lesado, é necessário conhecer os direitos dos idosos nos planos de saúde e saber como usá-los.
Na última década, houve um aumento significativo de clientes 60+. O número passou de 5,7 milhões para 7,2 milhões, segundo levantamento do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar). A pesquisa foi feita com dados da ANS (agência reguladora do setor). Esse crescimento supera o número total de beneficiários, que apresentou um aumento de 1,9% no mesmo período.
De uma forma geral, pessoas com 60 anos ou mais estão mais propensas a utilizar os serviços de saúde. Como, por exemplo, consultas médicas, exames, terapias e internações. Isso resulta em custos de saúde mais elevados em comparação com outras faixas etárias.
A lei assegura sete direitos dos idosos nos planos de saúde. O intuito é oferecer proteção para garantir o acesso a cuidados de saúde adequados e de alta qualidade. Por exemplo, de acordo com o Estatuto da Pessoa Idosa, é estabelecido que beneficiários a partir dos 59 anos não podem ser submetidos ao reajuste por faixa etária. Esse é o aumento do valor do plano de saúde baseado na idade e comum a todos os consumidores.
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Veja 7 direitos dos idosos nos planos de saúde
Apesar das garantias e dos direitos dos idosos nos planos de saúde, muitos necessitam recorrer na justiça para conquistá-los. Entre as principais reclamações então as negativas de coberturas, demora na autorização de procedimentos, reajustes abusivos e rescisões unilaterais.
Confira a lista de direitos dos idosos nos planos de saúde abaixo:
1. Contratar um plano individual
Os planos de saúde privados são proibidos de recusar a adesão de idosos aos seus produtos. Essa prática é considerada abusiva. O Código de Defesa do Consumidor estabelece que as operadoras não podem rejeitar a oferta de serviços a pessoas que estejam interessadas em adquiri-los.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde declara que é vedado impedir qualquer indivíduo de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade ou de alguma deficiência.
2. Mensalidade do plano sem reajuste ao completar 59 anos de idade
O reajuste de valores por mudança na faixa etária do beneficiário só pode ser aplicado dentro das faixas autorizadas. Essa regra também se aplica para planos de saúde individuais, familiares e coletivos.
As faixas etárias para correção mudam de acordo com a data de contratação. Com isso, os percentuais de correção devem estar claramente indicados no contrato.
Além disso, para os contratos celebrados após 2004, o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe as operadoras de aplicar aumentos de preço baseados na faixa etária quando seus clientes completam 59 anos. Porém, os planos mantêm o direito de realizar o reajuste anual, o qual, para contratos individuais, está sujeito a um limite máximo estipulado pela ANS.
De acordo com a ANS, à medida que uma pessoa envelhece, torna-se cada vez mais essencial dedicar atenção aos cuidados com a saúde. Com isso, a utilização dos serviços médicos tende a se tornar mais frequente.
Veja abaixo como funcionam as regras de reajuste:
| Data da contratação
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Regra de reajuste
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|---|---|
| Até 2 de janeiro de 1999
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É necessário seguir o que está descrito no contrato
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| Entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004
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O preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos)
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| Após 1º de janeiro de 2004
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O valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18)
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3. Ter um acompanhante no hospital
Entre os direitos dos idosos nos planos de saúde, o Estatuto da Pessoa Idosa também traz garantias. Por exemplo, ele assegura que pacientes, a partir dos 60 anos, têm o direito de contar com a presença de um acompanhante. Isso caso necessitem de internação hospitalar ou observação médica.
O acompanhante tem direito à alimentação e prioridade de atendimento. Além disso, a pessoa que irá acompanhar é de livre escolha do paciente, desde que seja alguém entre 18 anos e 60 anos.
4. Aproveitar as carências já cumpridas
A pessoa idosa tem direito a trocar de plano e aproveitar as carências já cumpridas, caso saia do emprego. Isso desde que respeite a portabilidade.
Nos casos em que o usuário precisa mudar de plano, sem a sua própria vontade, não é exigida compatibilidade de preço ou cumprimento do prazo de permanência. Essa situação pode acontecer em caso de morte do titular, cancelamento do contrato ou falência da operadora.
5. Manter o plano ao se aposentar
O aposentado que pagou um plano de saúde empresarial por mais de dez anos possui o direito de preservar as condições de cobertura que estavam em vigor durante seu período de emprego ativo. Para isso, será necessário que pague integralmente o valor do plano. O pagamento deverá ser referente ao valor que pagava, mais a parte paga pela empresa.
Já aqueles que contribuíram para o plano de saúde por menos de dez anos podem permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição. O aposentado deve ser informado sobre essa opção e dispõe de um prazo de 30 dias para responder ao seu antigo empregador.
Caso o direito não seja comunicado pelo ex-empregador, o aposentado precisa procurar a área de recursos humanos da empresa e a operadora do plano.
6. Assumir a titularidade do plano de saúde coletivo por adesão
O beneficiário idoso que deixa de ser considerado dependente, devido à exclusão feita pelo titular após uma contribuição de mais de dez anos, tem o direito de assumir a posição de titular no plano de saúde coletivo por adesão (contratado por intermédio de sindicatos e associações), mediante o pagamento dos custos correspondentes.
Em outubro de 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) consolidou o entendimento, justificando que "a solução assegura a assistência à saúde da pessoa idosa, sem implicar alteração do equilíbrio econômico-financeiro do contrato".
7. Ter cobertura durante inadimplência de até 60 dias
Encerrar o contrato por parte do plano de saúde sem uma razão justificável ou aparente para um grupo específico é considerado um ato ilegal. Justificar o cancelamento com alta sinistralidade (custos associados à utilização), por exemplo, não pode ser aplicado.
A rescisão é permitida em situações de fraude. Ou mesmo quando o contratante deixa de pagar a mensalidade por um período que ultrapasse 60 dias, de forma contínua ou intermitente, nos últimos 12 meses de vigência do contrato.
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